Hernias de la pared abdominal

Hernia

La definición de hernia aún es motivo de discusión, para fines prácticos es la debilidad o protrusión de una estructura a través de una apertura anormal de una capa de la pared abdominal.

La cirugía de hernia es un procedimiento que se realiza en los Estados Unidos un millón de veces al año, y 20 millones de hernias son operadas al año en el mundo, siendo minimizado aún en muchas ocasiones sin comprender o tener el conocimiento conciso de lo que implica.

Por cada mujer con hernia hay 12 hombres que sufren esta condición.

Aproximadamente el 85% de las Hernias de la Pared Abdominal corresponden a las Hernias Inguinales y Hernias Umbilicales.

Durante la etapa más productiva en la vida de las personas es cuando aparecen hasta el 50% de algún tipo de Hernia de la Pared Abdominal.

A pesar de encontrarnos en pleno siglo XXI, no existe la cirugía ideal, estando en discusión las diferentes técnicas quirúrgicas y la manera de abordar el problema, lo que ha ocasionado múltiples controversias, lo que nos habla de la complejidad de esta patología.

En la mayoría de las ocasiones se puede llegar al diagnóstico realizando una buena Historia Clínica y Exploración Física encontrándonos abultamiento, aumento de tamaño de la región, dolor o molestias locales, en algunas ocasiones son prácticamente asintomáticas teniéndonos que apoyar en estudios radiológicos más especializados.

Así como el tratamiento quirúrgico es controversial, existen numerosas clasificaciones para las hernias de la pared abdominal.

Las hernias de la pared abdominal pueden ser Congénitas o Adquiridas.


Tipos de hernia de la pared abdominal

No existe tratamiento médico para las hernias de la pared abdominal

El individuo que presenta una hernia es un Enfermo Crónico, no es sólo un portador de un defecto anatómico, sino un sujeto afectado por un problema con un componente metabólico que lesiona la estructura normal de los tejidos y su cicatrización; en especial los que presentan hernias incisionales.

No debemos hacer caso de charlatanes que anuncian en revistas, periódicos, tv, el uso de fajas, soportes, ligas, que son totalmente inadecuados y que deben evitarse. Como en toda la patología parietal no se pueden adaptar los pacientes a una sola técnica, sino utilizar la técnica correspondiente a cada caso.

Dependiendo de la constitución Anatomo-Funcional de cada paciente será la técnica a utilizar en el acto quirúrgico, como queda dicho el objetivo es la RECONSTRUCCIÓN ANATÓMICA Y FUNCIONAL CON TENSIÓN NORMAL.

Dentro de las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de las hernias de pared, indudablemente es a nivel inguinal donde han surgido el mayor número de procedimientos y de controversias, realizándose técnicas tensionales a base de tejidos y ligamentos, técnicas de reconstrucción anatómica, técnicas con reconstrucción anatómica y colocación de prótesis, técnicas abiertas con colocación de prótesis, técnicas endoscópicas con colocación de prótesis y combinaciones de algunos de estos procedimientos.

Lo ideal en el tratamiento de la hernia es que este sea Electivo (que el paciente escoja cuándo, dónde, cómo y con quién operarse).

La gravedad en el diagnóstico tardío es la Encarcelación y la Estrangulación (más frecuentemente Necrosis de Intestino) lo cual es una verdadera urgencia.

La tardanza en el tratamiento quirúrgico o la conducta expectante dejando pasar el tiempo llegando en ocasiones a ser de Gran Tamaño o Hernias Gigantes ( Hernias con Pérdida de Derecho a Domicilio ) provocan mayor dificultad en su corrección quirúrgica y mayor riesgo para la vida del paciente.

Otro tipo de hernia de la que haremos mención especial es la Hernia Paraestomal .

En la complejidad de este tipo de problemas es prudente recordar el comentario de RM Kik que señaló "no es el método particular el que logra los buenos resultados, sino el entusiasmo por la perfección y la habilidad con la que se logra"





Hernia Gigante

Este tipo de hernia merece una mención especial, ya que el tratamiento inicia desde el manejo preoperatorio con la colocación de un catéter intraabdominal para la creación de un Pneumoperitoneo (Introducción de aire a la cavidad abdominal). Dependiendo del caso se aplicará de una a dos semanas antes (hay reportes de hasta 3 meses antes) este tiene varias funciones, como la disección neumática de adherencias, el aumento de volumen de la cavidad abdominal para facilitar la reintroducción de las vísceras durante la cirugía, además de proporcionar la tensión adecuada para el cierre del defecto herniario.

Si el Pneumoperitoneo es superior a las 3 semanas mejora la calidad de la respuesta a la cicatrización, lo cual es muy importante en este tipo de cirugías

Imágenes de casos clínicos de Hernias Gigantes

Imágenes de casos clínicos de Hernia Gigante Inguinoescrotal


Imágenes de casos clínicos de Hernia Gigante Incisional

Hernia Gigante Incisional: Caso 1


Hernia Gigante Incisional: Caso 2


Hernia Gigante Incisional: Caso 3




Hernia Epigástrica (Línea Alba)

Se presenta en la línea media entre el apéndice xifoides y el ombligo, es una protrusión de grasa preperitoneal o saco peritoneal, con o sin contenido, el 75% de ellas son asintomáticas, estudios revelan que el 10% de la población la presentan, es más frecuente en el hombre 3 a 1; de las cirugías de hernia realizadas el 5% corresponde a las hernias epigástricas.

Imágenes de casos clínicos

Técnica quirurgica de la Hernia Epigástrica

Dependiendo del tamaño del defecto herniario será la técnica a utilizar, dado que su etiología es anatomo-congénita exploraremos la línea media con disección subcutánea o preperitoneal, generalmente colocamos malla de polipropileno.





Hernia Umbilical

En el adulto son generalmente adquiridas, ocupan el segundo lugar en frecuencia después de la Hernia Inguinal, la mayoría aparece entre los 25 y 40 años de edad, el 75% de éstas aparece en la mujer, siendo los dos factores predisponentes más importantes, el embarazo y la obesidad.

Clínicamente es una masa que protruye alrededor o a través del ombligo.

Dada la rigidez de anillo herniario su incarceración es frecuente.

Se ha encontrado asociación entre hernias umbilicales y epigástricas, lo cual nos obliga a realizar una exploración cada vez que operamos una patología de la línea alba.

Imágenes de casos clínicos

Técnica quirurgica de la Hernia Umbilical

Dependiendo del tamaño del defecto herniario y la presión que deberá soportar, será la técnica que utilizaremos, generalmente colocamos un trozo de malla de polipropileno en el plano preperitoneal.





Hernia Inguinal

En el adolescente y en el adulto este tipo de hernias son adquiridas, se clasifican en:

- Hernia Inguinal Indirecta
- Hernia Inguinal Directa
- Hernia Femoral
- Hernia Inguinal Recidivante

Son las hernias más frecuentes de la pared abdominal y de éstas son las hernias inguinales indirectas las que ocupan hasta el 80% aproximadamente.

Es más frecuente en el hombre en relación de casi 3 a 1 con respecto a la mujer.

En la mujer la hernia inguinal femoral es la más frecuente en aproximadamente 3%, por lo que en la clasificación de hernia inguinal es la más rara.

Se presentan en la etapa más productiva de la persona de los 30 a los 60 años de edad.

Son múltiples las clasificaciones que hay y las técnicas quirúrgicas ha utilizar lo que nos habla de la complejidad del canal inguinal.

La posibilidad de recidiva de una hernia inguinal llega a ser de hasta un 20% usando técnicas con tensión.

La posibilidad de recidiva de una hernia ya operada es mayor con cada procedimiento quirúrgico que se realiza.

Con excepción de los infantes, en toda cirugía de hernia inguinal se tiene que colocar material protésico.

La complicación más frecuente es la Encarcelación y la más grave es la Estrangulación de las estructuras que se encuentran dentro del saco herniario; éstas son urgencias quirúrgicas.


Hernia Inguinal Directa

Esta hernia aparece en el adulto maduro, es más frecuente en la mujer y menos frecuente su incarceración , se aprecia un abultamiento a nivel inguinal que se modifica con los cambios de posición.

Imágenes de casos clínicos

Hernia Inguinal Indirecta

Es la más frecuente de las hernias de la ingle, ocupan el 70%, es más común en el hombre que la mujer y es más frecuente del lado derecho, debido al contenido del saco herniario y al trayecto que sigue es más frecuente su incarceración y estrangulación , es el tipo de hernia que se desliza hacia el escroto .

Imágenes de casos clínicos


Hernia Femoral

Es la menos común de las hernias de la ingle, es la más difícil de diagnosticar, más frecuente en el sexo femenino y más frecuente en el lado derecho, los pacientes nos pueden relatar un dolor intermitente y a la exploración se puede apreciar una masa situada en la cara interna del muslo.


Hernia Inguinal Recidivante

Aunque ha disminuido gradualmente en los ultimos años, aún se presentan estas recurrencias, las cuales se deben a tensión excesiva en la reparación, tejidos deficientes, hernias que no se diagnosticaron y se pasaron por alto, o técnica inadecuada en la plastía.

La reparación de hernias inguinales sin colocación de malla y con técnicas tensionales tienen una recurrencia hasta de un 20%.

Imágenes de casos clínicos

Técnica quirurgica de la Hernia Inguinal

Dependiendo del tamaño del defecto herniario será la técnica a utilizar, dado que su etiología es anatomo-congénita exploraremos la línea media con disección subcutánea o preperitoneal, generalmente colocamos malla de polipropileno.

Imágenes de casos clinicos con la tecnica quirurgica Directa e Indirecta





Hernia Incisional

Se realizan más de 100,000 reparaciones quirúrgicas al año en Estados Unidos, ocupando el tercer lugar en frecuencia en las hernias de la pared abdominal. Su frecuencia es mayor en la mujer 3 a 1 debido al mayor número de intervenciones quirúrgicas en relación al hombre.

Su aparición es producto de una cirugía anterior, puede surgir meses o años después de realizada la operación, apareciendo una protrusión a nivel del área intervenida, en ocasiones acompañada de dolor.

Es el resultado de tejidos que quedan con tensión ocasionando una disrrupción del área intervenida.

Factores como la obesidad, enfermedades metabólicas, hematoma, infección, desnutrición, contribuyen a la aparición de esta patología.

El hacer una incisión sobre una área ya operada, aumenta la posibilidad de que salga una hernia y el riesgo es mayor con cada cirugía que se realize.

El tamaño de la incisión influye en el riesgo de aparición de hernias, como se ha demostrado en incisiones mayores de 18 cm.

En la cirugía laparoscópica todo abordaje mayor de 5 mm. deberá ser suturado.

La reparación de hernias incisionales sin colocación de malla puede llegar a tener una recurrencia hasta de un 50% cuando los bordes quedan tensionados.

Todo defecto herniario mayor de 5 cms. deberá ser reparado con malla.

Imágenes de casos clínicos

Técnica quirurgica de la Hernia Incisional

Dependerá de la localización, tamaño y los elementos anatómicos involucrados, por lo general es la reconstrucción muscular y parietal que nos dará una protección visceral, colocando malla de polipropileno fijando a estructuras firmes, libre de tensión a una distancia al borde del anillo herniario de 3 a 5 cms., sin arrugas o pliegues, pudiendo requerir la aplicación de un drenaje subcutáneo cerrado.

Imágenes de casos clínicos con la tecnica quirurgica Incisional




Hernia Spiegel o de la Línea Semilunar (Pared Lateral)

Constituyen hasta el 2% de las hernias de pared abdominal; puede ser congénita o adquirida, se han reportado casos desde el nacimiento hasta nonagenarios, afecta a ambos sexos y en ambos lados por igual. La aponeurosis de Spiegel se extiende desde el octavo cartílago costal hasta el pubis y es la fusión del músculo oblicuo interno y transverso del abdomen, el área donde se debilita y protruye el saco herniario; las personas con este trastorno experimentan dolor y una tumoración en la pared abdominal lateral en el área del cinturón.

Dado que el tamaño del cuello de la hernia es pequeño hasta el 30% de estas se pueden incarcerar.

Imágenes de casos clínicos

Técnica quirurgica de la Hernia Spiegel

Dado que las dimensiones del defecto herniario varían entre 2 y 10 cms., generalmente será la reconstrucción a realizar, si el defecto es pequeño y el músculo no se encuentra atrofiado, se sutura siguiendo la dirección de sus fibras, si el defecto es mayor habrá que reparar y colocar malla de polipropileno.

Imágenes de casos clínicos con la tecnica quirurgica Spiegel




Hernia Lumbar (pared posterior)

Es la menos frecuente de todas las hernias ventrolaterales.

El área herniógena de la región lumbar está limitada por arriba de la 12va. costilla, por abajo por la cresta iliaca; el límite posterior por el borde externo de los músculos espinales y el anterior por el extremo libre de la 12va. costilla.

Presenta dos zonas débiles, la zona superior llamada Cuadrilátero de Grynfelt Lesshaft, la zona inferior llamada Triángulo de Petit.


Técnica quirurgica de la Hernia Lumbar

Con incisión a nivel lumbar, se coloca malla de polipropileno que se fija sobre el piso del defecto herniario; dado que uno de los límites es una estructura ósea inexistente y las otras son fallas anatomo-congénitas.